..........................................................................                            .............................................................
        (imię i nazwisko składającego deklarację)                                                          (miejscowość, data)      

..........................................................................                               
             (dokładny adres zamieszkania) 

Deklaracja o dochodach gospodarstwa domowego

za okres …................................................................................................................................................................
(pełnych trzech miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku)

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

Lp.	Imię i nazwisko	Stopień pokrewieństwa	Data urodzenia	
1.	
	wnioskodawca		
2.	
			
3.	
			
4.	
			
5.	
			
6.	
			
7.	
			
8.	
			
9.	
			
10.	

Oświadczam że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:

Lp.1)	Miejsce pracy – nauki 2)	Źródła dochodu 2)	Wysokość dochodu w zł	
1	2	3	4	

			
Razem dochody gospodarstwa domowego:		

Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi ........................... zł, 
to jest miesięcznie ......................... zł.

 ........................................................                                    ..................................................................
          (podpis przyjmującego)                                                                    (podpis składającego deklarację)     

Ja niżej podpisany ……………………………………….……….... jestem świadomy odpowiedzialności karnej za 
			       (imię i nazwisko)
złożenie fałszywego oświadczenia.

............................................................                          	  .............................................................
        (miejscowość, data)    							  (podpis składającego oświadczenie)

Objaśnienia:
 1) Podać liczbę porządkową według osób wymienionych w pierwszej tabeli.
 2) Wymienić oddzielnie każde miejsce pracy i źródło dochodu.